Allegato n. 1 al bando

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 	

marca
da bollo
€ 14,62	

Timbro della ditta
	Al Comune di Ceriano Laghetto
	Servizi alla Persona
	Via Roma 18
	20816 Ceriano Laghetto (MB)

Oggetto:	manifestazione di interesse per la concessione in comodato d’uso di locali comunali siti in p.zza Diaz per avvio di un servizio sperimentale rivolto all’infanzia

REFERENTE PER LE COMUNICAZIONI 
Cognome e nome: .........................................................................................................
indirizzo al quale inviare la corrispondenza:.....................................
n. di tel. ............................n. di fax ........................n. di cell.:..............................
indirizzo e-mail .........................................................................................
PEC _____________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a .......................................................... nato a ............................... il ........................... C.F. ............................................ residente a .............................. indirizzo ..................................................... n. civico ............... cap .......................... consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento emanato, ai fini della partecipazione alla gara in oggetto, nella forma
(specificare la configurazione secondo cui si intende partecipare)
|_|	singola
|_|	in A.T.I.
|_|	in Consorzio..............................

per i Consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) e c) del d.lgs. 163/2006
-	che la tipologia del consorzio è la seguente:
	|_|	consorzio fra cooperative di produzione e lavoro costituito ai sensi della l. 422/1909 [art. 34, comma 1, lett. b) d.lgs. 163/2006];
	|_|	consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge ai sensi della l. 443/1985 [art. 34, comma 1, lett. b) d.lgs. 163/2006];
	|_|	consorzio stabile [art. 34, comma 1, lett. c) d.lgs. 163/2006];
-	che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti ...............................................................................................................................................
OVVERO
-	che il consorzio intende eseguire in proprio il servizio	

ESPRIME
L’interesse della ditta a partecipare alla selezione per la concessione in comodato d’uso dei i locali di proprietà comunale siti nello stabile di p.zza Diaz (piano rialzato) finalizzata all’avvio sperimentale di un servizio per l’infanzia

CHIEDE

-	che il progetto presentato dalla ditta (allegato alla presente in busta chiusa) venga valutato 

Allega alla presente la DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000, pena l’esclusione

	...............................................
	Luogo e data
		...................................................................
		Firma

ALLEGARE A PENA DI ESCLUSIONE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL RICHIEDENTE.